성 명 :
생년월일 :
주 소 :
연 락 처 :
연소근로자와의 관계 :
성 명 : (만 세)
회 사 명 :
회사주소 :
대 표 자 :
회사전화 :
본인은 위 연소근로자 이(가) 위 사업장에서 근로를 하는 것에 대하여 동의합니다.
년 월 일
친권자(후견인) (인)
첨 부 : 가족관계증명서 1부